글쓴이 : 가운 김학동 (222.♡.117.60)

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침도(도침)치료 및 한약치료로 호전된 '본태성 머리 떨림' 증상 환자 증례 1례
A case report of Acupotomy and Herbal Medicine Treatment for Patient with Essential Head Tremor.

Hagdong Kim , Daewon Shin
Correspondence to:Hagdong Kim
Kim hagdong Korean Medicine Clinic, 102/104, 3, Jungheung-ro 255beon-gi, Buk-gu, Pohang 37749, Korea
Tel: +82-54-278-7582
Fax: +82-54-278-7581
E-mail: hagdong@hanmail.com
Keywords Essential Head tremor, Acupotomy and Herbal Medicine Treatment, Case report

abstract
The aim of this study was to report the effect of acupotomy and herbal medicine treatment for patient with essential head tremor. One patient with essential head tremor was treated with acupotomy and herbal medicine. The patient reported that the tremor had been relived significantly. Acupotomy and Herbal medicine treatment is effective on Essential head tremor.

1. INTRODUCTION
 떨림은 신체의 일부가 불수의적으로 일정한 주기를 가지며 율동적으로 움직이는 이상운동질환으로 다른 대표적인 이상운동질환인 근육간대경련(myoclonus), 근육긴장이상(dystonia), 무도증(chorea) 등과 구별된다. 근육간대경련은 돌발적이고 짧으며 순간적으로 나타나는 전기충격과 비슷한 양상의 이상운동질환이고1,2) 근육긴장이상은 특정 부위의 근육이 지속적이고 반복적으로 수축하여 신체가 꼬이거나 뒤틀리는 이상운동질환이며2), 무도증은 춤을 추듯이 신체를 불규칙적으로 물결치듯이 움직이거나 움찔거리는 이상운동 질환이다3). 이런 이상운동질환들과 다르게 떨림은 작용근(agonist)와 대항근(antagonist)이 교대로 또는 동시에 수축하여 규칙적이고 일정한 빈도를 보이면서 굴모양(sinusoidal) 양상으로 불수의적으로 움직이는 이상운동질환이다4)
 본태성 떨림은 흔한 이상운동질환으로 전체 인구의 약 0.7%의 유병률을 보이고, 노인에서는 발생빈도가 더욱 증가해서 65세 이상 인구의 4.6%가 이 질환을 가지고 있다5). 본태성 떨림을 가진 많은 환자와 가족들은 떨림 현상을 나이가 들어서 나타나는 불가피한 증상으로 생각하여 치료를 받지 않으며 불편한 생활을 하고 있다. 실제로 독일의 한 인구기반 코호트 연구에 의하면 본태성 떨림 환자 중 치료를 받는 환자는 27%에 불과했고6), 터키 연구에서는 4%만이 치료를 받고 있었다7). 반면, 본태성 떨림 때문에 일상생활능력에 영향을 받고 있는 환자는 73%나 되었다8). 즉, 떨림에 의해 불편함이 있어도 질환에 대한 인식이 부족하여 치료를 받지 않는 환자들이 많은 현실이다.9)
  본태성 떨림의 양방치료는 증상을 호전시키기 위한 약물치료가 기본이다. 가장 널리 사용되고 있는 약물은 propranolol과 primidone이다. 이외에 Clonazepam, nadolol, sotalol, timolol, atenolol, phenobarbitone, alprazolam, topiramate, gabapentin 등이 있다.(10,11)  일부 본태성 떨림 환자에서는 떨림의 강도가 매우 심각하여 글씨, 식사, 옷입기 등을 비롯한 일상생활을 혼자서 전혀 수행할 수 없고 약물 치료에 반응하지 않는 심각한 환자들이 있다. 이런 환자들에서는 시상(thalamus)의 nucleus ventralis intermedius 위치에 뇌심부자극(deep brain stimulation)수술이나 시상파괴(thalamotomy) 수술을 시행할 수 있지만12,13) 뇌출혈이나 혹은 정신분열 등의 부작용 위험이 있다. 14,15)
 따라서, 양방적 수술과 시술에 비교하여 상대적으로 최소침습적인 침도치료, 침치료의 효과에 대한 요구가 있다. 기존에 본태성 떨림환자를 대상으로 백회(GV20), 사신총(EX-HN1), 태충(LR3), 합곡(LI4), 양릉천(GB34), 풍지(GB20)를 주요 혈자리로 침치료를 시행한 RCT 8편(침과 propranolol 병용치료 5건, 단독침치료 3건)에 대한 메타분석에서 총 유효율(Total Effective Rate, TER)이 단독으로 propranolol을 사용한 군보다 침치료를 단독으로 사용한 군과 약물과 함께 치료한 군 모두에서 떨림의 감소가 유의미하게 보고 되었다.16). 하지만 침도치료를 시행한 연구는 극소수이다.  2021년 침도치료를 통한 체머리 증상의 치료사례에 대한 연구가 1건 존재 한다. 해당연구에서는 스트레스에 의한 체머리 증가를 교감신경의 항진과 부교감신경의 정상화를 목표로 치료했다.17)
 본 연구진은 경추 주변부 근육의 경직을 해소하여 뇌 혈류순환을 개선시키면 본태성 떨림이 감소될 수 있을 것이라 보았다. 그래서 근육의 경직을 빠른 속도로 풀어 줄 수 있는 침도 치료 위주로 치료 방법을 선택하였다. 환자는 침도치료를 시행하는 동안 빠른 속도로 호전반응을 보였으며, 본인이 진술하기에도 많은 증상 호전이 있었다. 하지만 바쁜 업무로 인하여 내원횟수가 주1회로 줄어들고, 침도 치료시 동반되는 통증에 대한 불편감으로  자극량이 적은 일반 호침으로 치료방법을 바꾸면서 치료 속도에 변화가 생겼다. 치료 횟수의 감소와 침 자극량이 감소된 방법으로 약 3주간 치료했으나 떨림 증상이 적극적으로 치료받았던 초반 회기에 비해 치료속도가 더디고 오히려 증상회귀 양상이 관찰되었다. 이를 통해 침도치료의 본태성 떨림에 대한 유의미한 임상결과를 얻었기에 이에 보고하고자 한다.
 
2. CASE REPORT
2.1. 대상환자 정보
상기 환자는 만 54세 남성 환자로 1년 전부터 가만히 있으면 머리가 떨리는 증상을 주소증으로 2022년 7월 8일 치료를 희망하여 김학동한의원에 내원했다. 일상생활을 하는데 지장이 없어서 양방병원에는 가지 않았고,  본원 치료가 처음이라고 했다. 본원에서는 해당 환자에 대해 침도, 일반침 치료 그리고 보조적인 추나치료 및 한약치료를 시행했고 경과관찰을 진행했다.
2.2. 환자의 증상과 병력 그리고 진단적 평가
1년전부터 시작된 머리의 좌우 떨림은 신경을 많이 쓸 때, 밥을 먹을 때, 밥을 저작 할 때, 집중해서 이야기를 들을 때 더 심하게 떨리며 음주를 하면 덜해진다고 했다. 환자의 동의를 구하고 촬영한 7월8일(동영상1)분석에서 머리가 좌우로 4~5Hz의 진동주기를 가지는 다소 심한 떨림을 보였다. 부증상으로는 비염으로 아침에 콧물이 많이 흘러 불편하다고 하였으며, 초진 혈압이 151/104 로 다소 높게 측정되었다. 지금까지 크게 아팠거나 수술했던 병은 없으며, 현재 복용하고 있는 약은 없고, 술을 가끔 많이 마시고, 담배는 하루에 반갑 정도 핀다고 하였다.
2.3. 치료적 중재
 22년 7월 8일 초진부터 22년 10월 14일 까지 침도치료 8회, 일반침 치료 17회, 보조적인 추나치료 4회, 한약치료를 시행했다.(table 1) 상기 환자는 경항부 근육의 경직도가 심한 상태로 내원했다. 경추 6종 이학적 검사시 능동운동 수동운동의 제한이 있었으며, 근육 촉진시 중상 정도 이상의 경직도로 뻣뻣한 상태라고 판단했다. 떨림 증상 개선을 위해 본 연구진은 본태성 떨림에 의한 머리의 떨림을 뇌 혈류순환의 회복 측면과 머리를 지지하는 경추부 근육에 걸리는 부하와 긴장이 원인이라고 보고 연부조직에의 침도치료와 일반침치료를 병행하여 시행했다. 총4회의 추나치료는 같은 목적으로 보조적으로 시행했다.
2.3.1. 침도, 침, 추나치료
치료부위는 양두항선(두반극근 semispinalis, 승모근 trapezius, 후두하삼각, 두판상근 splenius 등 근육의 경결해소), 양C1횡돌C2극돌기상(두항선 바닥, 대후두직근, 하두사근 및 Myodural bridges_MDB의 국소박리와 경결해소로 뇌혈류순환의 개선), 양C23(양쪽 C2,3번의 후관절; 목의 거의 모든 동작에 관여하는 관절의 경결과 염증 해소). 견정, 천료(승모근, 견갑거근의 경직 해소), 양C1횡돌기전, 우C1횡돌기후하, SCM, 전두직근, 상하두사근(경추주변 근육의 경직 해소), 경상돌기전(미주신경치료)로 구성되었으며 치료부위의 좌, 우 변동은 환자의 근육의 긴장도와 압통점을 확인하여 균형을 맞추는 방향으로 가변적으로 치료했다.
 사지의 오행침은 체질적으로 태음인 계열로 보고 경추부위의 풍열(風熱)이 성한 것을 풀어주고, 노궁을 사해서 교감신경의 긴장도를 풀어주기 위해서 사용했다. 4회의 보조적인 추나치료는 JS경추신연기법을 위주로 하여 좌측굴, 전만 되어 있는 경추주변의 근육을 이완시키는 방식으로 치료했다.

Table1.Timeline of patient's treatments

2.3.2. 한약
해당환자는 초진시 긴장을 하면 더 많이 떨린다고 진술했다. 긴장을 해소해주고, 습담을 소거하는 처방을 주로 하였고 동시에 거풍, 청열의 의도로 창방(developing a new medicine)했다. 긴장도가 풀어지면서 7월 25일에 ‘약 먹기는 좋은데 대변이 설사 가깝게 한다. 무르고 자주봄. 많으면 하루 3번정도’라고 하여, 설사를 줄여주기 위해서 이후 처방에서 안정 수렴을 시키는 연자육, 산약, 모려를 추가로 가미하여 8월 17일 ‘한약 바꾸고 설사는 없어짐’이라 하여 설사 증상을 없애주었다.

Table2. Composition of herbal medicine

2.4. 치료 결과 및 추적 관찰 결과
  7월 8일 치료시작점에서 떨림 '동영상1' 분석결과 좌우 머리 떨림이 약4~5Hz(1초에 4회 5회 좌우 진동)을 보였다.  8월 2일까지 침도치료 4회, 0.25mm*30mm 호침치료 7회 결과 '동영상2'에서처럼 촬영하는 11초간 좌우 머리 떨림이 완전 소실되었고, 9월 24일까지 침도치료 4회, 0.25mm*30mm 호침치료 4회 0.2mm*30mm 호침치료 3회 결과 '동영상3'에서처럼 흔들림이 없는 상태가 동영상촬영 13초간 유지되었다. 10월 14일까지 침도치료 0회, 0.2mm*30mm 호침치료 3회 결과 '동영상4' 결과 진동폭은 동영상1보다 줄었으나 진동수는 약4~5Hz로 증상이 다시 돌아오는 모습이 관찰되었다.
 동영상1에서 동영상2가 촬영되는 치료의 첫 회기에서는 평균 주1회 침도치료와 2회의 0.25mm*30mm의 호침치료를 받았으며, 동영상2에서 동영상3에 이르는 두번째 회기에서는 8월2일에서 9월 24일까지 총 8주간 4회 침도치료를 받아 평균 주 0.5회의 침도치료와 주1회 0.2mm*30mm 호침치료를 받았다. 9월 13일 내원시 침도치료를 받은 후 '많이 덜해진 것 같으니 일반침 위주로 일주일에 한 번 치료하고 싶다'고 하여 본 연구진이 설득했음에도 환자는 실제로 9월 13일 이후로 평균 주1회 내원주기가 감소하였다. 또 침도치료 통증에 대하여 거부감을 나타내어 치료에 수반되는 자극량을 줄이기 위해 본 연구진은 0.2mm*30mm의 호침치료만 진행했다.
 환자자신의 진술에서 8월2일 ‘머리 떠는 것 본인도 덜하다고 느낌’, 9월13일부터 ‘많이 덜해진 것 같으니 (일반)침치료로 일주일에 한 번 치료하고 싶다’, 10월14일에 ‘떠는 정도가 치료전과 비교하여 10->2정도로 줄어들었고 가끔 한 번 정도씩 흔들린다’고 진술하여 본인이 느끼는 머리 떨림 정도는 여전히 완화된 것으로 보인다.
3. DISCUSSION AND CONCLUSION
떨림은 작용근(agonist)와 대항근(antagonist)이 교대로 또는 동시에 수축하여 규칙적이고 일정한 빈도를 보이면서 굴모양(sinusoidal) 양상으로 불수의적으로 움직이는 이상운동질환이다4).
본태성 떨림은 흔한 이상운동질환으로 전체 인구의 약 0.7%의 유병률을 보이고, 노인에서는 발생빈도가 더욱 증가해서 65세 이상 인구의 4.6%가 이 질환을 가지고 있다5). 본태성 떨림을 가진 많은 환자와 가족들은 떨림 현상을 나이가 들어서 나타나는 불가피한 증상으로 생각하여 치료를 받지 않으며 불편한 생활을 하고 있다. 실제로 독일의 한 인구기반 코호트 연구에 의하면 본태성 떨림 환자 중 치료를 받는 환자는 27%에 불과했고6), 터키 연구에서는 4%만이 치료를 받고 있었다7). 반면, 본태성 떨림 때문에 일상생활능력에 영향을 받고 있는 환자는 73%나 되었다8). 즉, 떨림에 의해 불편함이 있어도 질환에 대한 인식이 부족하여 치료를 받지 않는 환자들이 많은 현실이다9).
본태성 떨림은 아직까지 질환에 특이한 생체마커 또는 진단 검사법이 없기 때문에 과거력의 청취와 신경학적 진찰을 통해 진단된다. 본태성 떨림에서 손떨림은 4-10 Hz 빈도의 운동떨림이 가장 특징적인 떨림 현상이다. 손떨림이 없으면서 머리떨림만 있는 환자의 경우 근육긴장이상이 없다면 본태성 떨림의 아형으로 분류한다18).
 본태성 떨림 환자를 진찰하고 증상을 객관적으로 평가하기 위해 기본적인 신경학적 진찰 외에 몇 가지 도구가 사용된다. 학술적인 목적으로 Fahn-Tolosa-Marin tremor rating scale 가 널리 사용되고 있으며19), 진료실에서 대부분의 환자에서 떨림에 대한 자세한 육안적인 관찰이 임상 진단에 더 중요하다20).
 본태성 떨림 환자를 진찰할 때 떨림의 원인이 될 수 있는 파킨슨병 또는 파킨슨증후군에 대한 감별은 매우 중요하다. 본태성 떨림과 파킨슨병 또는 파킨슨증후군은 예후, 치료, 환자와 가족에게 미치는 정신적 영향이 매우 큰 차이를 보이기 때문에 정확한 진단이 중요하다. 도파민 신경세포의 소실 여부를 판단할 수 있는 도파민운반체([18F] fluorinated-N-3-fluoropropyl-2-β-carboxymethoxy-3-β-(4-iodophenyl)nortropane, [18F] FP-CIT PET) 영상검사가 필요할 수 있다21,22). [18F] FPCIT PET 검사에서 본태성 떨림 환자들은 정상적인 영상 소견을 보이지만, 파킨슨병 환자들은 도파민 신경세포의 감소를 시사하는 소견을 명확하게 관찰할 수 있다. 하지만 [18F] FP-CIT PET를 시행할 수 있는 의료기관은 매우 제한적이기 때문에, 임상진단을 위해서는 파킨슨병 환자에서 보일 수 있는 운동느림, 경직, 안정떨림, 목소리 변화(hypophonia), 얼굴표정 감소(masked face), 글씨체의 변화(micrographia) 등에 대해 세심한 진찰이 필요하다20).
본태성 떨림의 양방치료는 증상을 호전시키기 위한 약물치료가 기본이다. 가장 널리 사용되고 있는 약물은 propranolol과 primidone이다. 이외에 Clonazepam, nadolol, sotalol, timolol, atenolol, phenobarbitone, alprazolam, topiramate, gabapentin 등이 있다10,11). 일부 본태성 떨림 환자에서는 떨림의 강도가 매우 심각하여 글씨, 식사, 옷입기 등을 비롯한 일상생활을 혼자서 전혀 수행할 수 없고 약물 치료에 반응하지 않는 심각한 환자들이 있다. 이런 환자들에서는 시상(thalamus)의 nucleus ventralis intermedius 위치에 뇌심부자극(deep brain stimulation)수술이나 시상파괴(thalamotomy) 수술을 시행할 수 있지만12,13) 뇌출혈이나 혹은 정신분열 등의 부작용 위험이 있다. 14,15)
 본태성 떨림의 이해와 효과적인 치료를 위해서는 본태성 진전의 특징을 잘 이해할 필요가 있다. A. Gironell은 본태성 진전을 치료하는 방법인 전기 자극이 소뇌로 전달되면 γ-aminobutyric acid (GABA)를 높이므로 진전이 완화된다고 보고했다23). 이전 연구의 결과로부터 본태성 떨림의 원인은 소뇌라는 의견이 지배적이다24).
 본 연구진은 경추 주변부 근육의 경직을 해소하여 뇌 혈류순환을 개선시키면 본태성 떨림이 감소될 수 있을 것이라 보았다. 그래서 근육의 경직을 빠른 속도로 풀어 줄 수 있는 침도 치료 위주로 치료 방법을 선택하였다. 환자는 침도치료를 시행하는 동안 빠른 속도로 호전반응을 보였으며, 본인이 진술하기에도 많은 증상 호전이 있었다. 하지만 바쁜 업무로 인하여 내원횟수가 주1회로 줄어들고, 침도 치료시 동반되는 통증에 대한 불편감으로  자극량이 적은 일반 호침으로 치료방법을 바꾸면서 치료 속도에 변화가 생겼다. 치료 횟수의 감소와 침 자극량이 감소된 방법으로 약 3주간 치료했으나 떨림 증상이 적극적으로 치료받았던 초반 회기에 비해 치료속도가 더디고 오히려 증상회귀 양상이 관찰되었다.
환자자신이 효과를 보았고, 만족할 만한 수준이라고 진술했지만, 동영상분석에도 알 수 있듯이 호전되었던 증상이 다소 악화된 것이 보인다. 경추부 근육의 경직감이 일정수준까지 풀리지 않은 상태에서 치료기간이 길어지고, 근육 경직의 송해 효과가 큰 침도치료가 배제된 상태로 치료를 진행한 결과 다시 증상이 조금씩 회귀된 것으로 본 연구진은 해석하였다. 따라서, 환자와의 교감 형성을 통하여 충분한 치료 방법과 치료횟수가 보장된다면 본태성 머리 떨림에 한의학적 치료가 매우 유의미한 효과를 발휘할 수 있을 것으로 사료된다.
 
INFORMED CONSENT STATEMENT
Written informed consent has been obtained from the patient(s) to publish this paper.

AUTHOR CONTRIBUTIONS
HK-Writing original draft, DS-Reviewing and editing.

CONFLICTS OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest

ORCID
Hagdong Kim, https://orcid.org/0000-0002-5954-2045
Daewon Shin, https://orcid.org/0000-0002-1269-5773

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